台大醫院爆發洗腎接錯管路重大疏失，
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，昨天台大護理部副主任林綉珠、發言人王亭貴、血液透析室主任林水龍鞠躬道歉。 記者王彥鈞／攝影 分享 facebook 台大醫院爆發加護病房洗腎接錯管事件，
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，台大醫護昨天首度出面坦承疏失，
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，並向患者及社會大眾鞠躬致歉。院方指出，
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，六名誤用自來水的洗腎患者中，
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，有兩人死亡，
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，院方提出檢討措施，
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，初步認定與事件無關，
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，目前靜候台北市衛生局調查，
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，若經調查兩人死因與接錯管相關，院方將負起責任。本報上周六獨家披露台大醫院爆發洗腎接錯管事件，當天院方發出聲明承認確有其事，但直至昨天才公開出面說明。台大醫院發言人王亭貴表示，上月廿五日，一名從洗腎室輪調到加護病房協助重症患者洗腎的資深護理人員，接連兩天誤將RO逆滲透水接成自來水管，六位患者受影響，直到廿六日傍晚才被交班的護理人員發現，依照「異常事件」通報院內。 王亭貴表示，事件發生後，院內立即成立調查小組，派員與家屬說明、致歉，並建立相關措施，包含洗腎機的防呆措施，加強人員教育訓練等。對於資深護理人員為何出現如此離譜錯誤？王亭貴表示，該護理人員過去在洗腎室，調派到加護病房尚未滿月，上月廿五日是該護理人員輪值加護病房的第二天，加上加護病房設備曾換新，因此才出錯。台大護理部副主任林綉珠說，院內洗腎室護理人員年資平均十九年，該護理人員五月僅排班十二天，出事當天為當周第三天上班，未有連續上班多天或超時等過勞情況。對於接錯管，她表示，可能是一連串錯誤引起。台大醫院血液透析室主任林水龍解釋洗腎流程，洗腎機接上RO逆滲透水後，進入腎臟前，還會再進入一層透析膜，等於再過濾一次，近乎百分之百將細菌、毒素過濾。林水龍說，即使接上自來水，經過濾後也非原來的自來水。台大醫院也檢驗北市自來水水質，林水龍強調，台北市的水質「真的非常好」，重金屬與鉛含量極低，幾乎接近RO逆滲透水的品質。王亭貴也說，這起事件雖是台大出錯，但因台北市水質好，才未出現重大傷害。衛福部醫事司長石崇良說，該案已交台北市衛生局處理，請台大醫院於廿八日前提出書面報告，將由北市衛生局釐清死亡案例與接錯管是否有關，若經認定有關，可罰五萬以上、五十萬以下罰鍰，嚴重者將停業處分。，