衛福部官員:台大醫院怎會插錯管 想不透

分享 facebook 針對台大醫院加護病房洗腎管路錯置醫療疏失,

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,衛福部醫事司司長石崇良表示,

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,初步調查發現,

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,台大醫院加護病房醫事人員會裝錯管路,

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,確實令人意外與不解,

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,因為該院這套洗腎管路系統已使用多年,

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,兩個出水孔固定在牆上,

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,一個是專供血液透析專用的逆滲透水,

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,另一個為一般水,

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,兩個管線長得不一樣,怎會插錯,令人想不透。交北市衛生局查明石崇良說,這件事情已交由台北市衛生局查明,依「醫療法」程序,在發生醫療疏失事件時,由轄區衛生局先行調查,了解這是人為疏失,還是系統性失靈狀況。 石崇良解釋,部分加護病房患者必須洗腎,因為病情危急,不適合移動,因此,必須病房內直接洗腎。傳統作法是透析護理師帶來逆滲透水製造機、血液透析機,幫病人洗腎。目前較好的處理方式是在加護病房裡裝置固定式管線給水系統,直接將逆滲透水管路拉到病房,出水口就在牆壁,透析護理師只需攜帶血液透析機,接上逆滲透水管路,就可執行洗腎任務。石崇良指出,目前國內大型醫療院所加護病房都採用固定式管路系統,出水口有兩個,一為逆滲透水管路,一為自來水管路,因為管路長得不一樣,容易區分,因此,從來不曾發生過管路錯置疏失。將行文各醫院提醒石崇良說,多年來台大都是使用這套管路系統,從不曾出錯,醫事司會查明這一次出包的原因,是因為新手上路,分不清管線,還是有其他原因,在瞭解原因後,將行文各醫院,提醒不要再犯同樣的錯誤。,

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