阿帕契墜機調查報告 環境+人為造成

軍方編號808的AH—64E阿帕契攻擊直升機四月廿五日墜落桃園龍潭民宅,

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,陸軍司令部昨公布失事調查報告。軍方認定失事原因是「環境」及「人為」複合因素,

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,龍潭氣候多變,

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,飛機飛行時雲層遽降、無預警進雲,

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,加上飛行員應變不當,

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,產生「空間迷向」,為飛機失事關鍵。
陸軍司令部副督察長黃國明表示,失事機以一百廿呎高度滯空滑行時,短短三分鐘內,雲層突然急遽降低到兩百呎以下,導致飛機無預警進雲;飛官雖開啟紅外線系統( NVS)目視尋找地標,但未即時參考飛行儀表,維持飛行姿態,產生俗稱空間迷向的「科氏錯覺」,是失事主因。
陸軍並透露,二名飛行員起飛前即發現座艙玻璃起霧,但飛行員經驗不足,未按程序開啟恆溫、除冰、除霧系統,的確有人為疏失。
黃國明表示,陸軍航特部是第一次遭遇起飛不久就直接進雲的突發狀況,飛行員在美國受訓時也無此訓練科目;陸軍已增訂更嚴格的訓練、飛行、天候放行標準,並成立訓練換裝管制室,提高鑑測標準。
阿帕契機隊六月廿六日已完成缺失改進,恢復正常訓練。
陸軍航特部副指揮官陳健財表示,過去其他直升機機型換裝,大多在台南歸仁基地,環境與天候狀況較好;近幾年環境變化劇烈,加上龍潭靠山區,換裝環境比以往差。媒體昨詢問軍方是否考慮更改換裝地點,但軍方未答覆。
陳健財說,任何機型換裝,就跟換一輛新的超跑一樣,「人機整合要花一定時間」;以飛安理論來看,剛開始都會有一段危安高風險期,需逐步克服。
監察院前天對陸軍司令部提出糾正,指陸軍未按標準作業程序執行飛安措施,也未落實飛行計畫。
黃國明表示,陸軍司令部尊重監察院糾正,會在最短時間內改正缺失;人員處分則會在調查報告送到航特部後,按規定評議。
※延伸閱讀》
‧資訊圖表/阿帕契飛行軌跡及失事原因,

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